Klachtenformulier Ik ben:*patiëntmedewerker huisarts+puntspecialisthuisartsIk heb een:*tip voor verbeteringklachtDe tip voor verbetering/ klacht heeft betrekking op een gebeurtenis of situatie in:huisarts+punt, locatie Noordhuisarts+punt, locatie CentrumDe tip voor verbetering/ klacht heeft betrekking op (contact met een): huisarts praktijkondersteuner specialist baliemedewerker huisarts+punt de locatie anders, nl: geef de andere reden opDe klacht betreft het volgende:*Graag de volgende stap ondernemen naar aanleiding van de tip/klacht:*Geen contact met mij opnemen, ik wil de tip/klacht alleen meldenIk wil dat de klachtenfunctionaris contact met mij opneemt Indien contact gewenst is, vult u dan hieronder uw gegevens in: LET op: bij een anonieme melding kunnen wij geen contact met u opnemen Voorletter(s)AchternaamGeslachtGeboortedatum Date Format: DD slash MM slash YYYY E-mailadres TelefoonnummerGraag contact met mij opnemen: Per e-mail Per telefoon * = Invoer verplicht Met het insturen van dit formulier geef ik toestemming aan huisarts+punt om mijn gegevens te verwerken en op te slaan op de manier zoals beschreven staat in de privacyverklaring.PhoneDit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.
