Klachtenformulier Ik ben:* patiënt medewerker huisarts+punt specialist huisarts Ik heb een:* tip voor verbetering klacht De tip voor verbetering/ klacht heeft betrekking op een gebeurtenis of situatie in: huisarts+punt, locatie Noord huisarts+punt, locatie Centrum De tip voor verbetering/ klacht heeft betrekking op (contact met een): huisarts praktijkondersteuner specialist baliemedewerker huisarts+punt de locatie anders, nl: geef de andere reden opDe klacht betreft het volgende:*Graag de volgende stap ondernemen naar aanleiding van de tip/klacht:* Geen contact met mij opnemen, ik wil de tip/klacht alleen melden Ik wil dat de klachtenfunctionaris contact met mij opneemt Indien contact gewenst is, vult u dan hieronder uw gegevens in: LET op: bij een anonieme melding kunnen wij geen contact met u opnemen Voorletter(s) Achternaam Geslacht Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ E-mailadres TelefoonnummerGraag contact met mij opnemen: Per e-mail Per telefoon * = Invoer verplicht Met het insturen van dit formulier geef ik toestemming aan huisarts+punt om mijn gegevens te verwerken en op te slaan op de manier zoals beschreven staat in de privacyverklaring.NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
